במקרה חמור זה הוקמה ועדת בדיקה בעקבות דרישתנו לחקור את האירוע. כך היה, ילד הובא על ידי הוריו לרופא המשפחה לאחר שנחבל בראשו. הרופא שחרר את הילד לביתו ללא שנקט כל פעולה אבחנתית. במהלך שבוע ימים הגיעו ההורים מידי יום לרופא ובפיהם היו תלונות אופייניות להתפתחות לחץ תוך גולגלתי, וזאת בדמות תלונות על כאבי ראש ליליים והקאות חוזרות. למרות זאת לא נשלח הילד להדמייה מוחית. בשל ההזנחה החמיר מצבו והוא נפטר.

לאחר ששטחנו את טענות המשפחה בפני ועדת הבדיקה מטעם משרד הבריאות היא קבעה שהיה כשל חמור בהתנהלות הרופא. כך נרשם בד"ח:

"לצערנו חל ליקוי מאורות באבחון מצבו של הילד שחייב הפניה מיידית להמשך בירור מעמיק... אנו סבורים שלקחי האירוע חייבים להיות מופצים לכל רופאי הקהילה כדי שיהיו ערים לסימני אזהרה המחייבים התייחסות דחופה..."

ילד שנחבל בראשו נפטר מדימום במוח

ועדת הבדיקה הוקמה לבקשתנו על מנת לבחון כיצד יתכן שסיבוך תוך ניתוחי שכיח ושולי - שאירע במהלך ניתוח שגרתי - גרם למותה של הצעירה שהייתה בריאה לחלוטין טרם הניתוח.

ועדת הבדיקה מצאה מספר ליקויים משמעותיים, וקבעה:

"בית החולים הפרטי לא היה ערוך לתת מענה ופתרונות הולמים לסיבוכים שיכולים להופיע בחולה העובר ניתוח...".

ומכאן המליצה הועדה למשרד הבריאות:

"לבדוק בעקבות המקרה הזה האם בתי חולים פרטיים אחרים ערוכים כיום לתת מענה ופתרונות הולמים לסיבוכים שיכולים להופיע בחולה העובר ניתוח. הן סיבוכים הקשורים לפעולה הניתוחית עצמה והן סיבוכים קרדיווסקולרים, נוירולוגיים, נשימתיים ואחרים המסכנים חיים".

צעירה בת 26 נפטרה לאחר סיבוך במהלך ניתוח לכריתת כיס המרה שבוצע בבית חולים פרטי

במהלך בילוי עם חברים התמוטט בחור צעיר ובריא עקב הפרעת קצב. צוות מד"א שהגיע למקום קבע שמדובר במקרה של שכרות למרות שהמטופל לא שתה כלל אלכוהול... לכן הצוות הסתפק בהעמסתו על אלונקה והסעתו לבית החולים ללא שניתן לו כל טיפול כנדרש. כתוצאה מכך הדרדר מצב המטופל והוא הגיע לבית החולים במצב אנוש ובחדר המיון נקבע מותו.

ועדת הבדיקה שהוקמה לדרישתנו פסקה שהתנהלות צוות מד"א הייתה בלתי סבירה שכן מצבו של הצעיר חייב:

"... תגובה מיידית בדמות אומדן וביצוע החייאה לבבית ריאתית בשטח וביצוע ניסיון חבירה עם נט"ן ומסירת הודעה מיידית כמקובל וכמתבקש לחדר המיון...".

ועדת הבדיקה מצאה שהיחס המזלזל נבע משום שצוות מד"א הניח ללא כל בסיס

"... שמדובר בשיכור והיחס והגישה הטיפולית היו בהתאם..."

בחור צעיר ובריא נפטר עקב התרשלות צוות מד"א:

ועדת הבדיקה הוקמה לדרישתנו, ומצאה שליקויים בהתנהלות הצוות הרפואי הם שהביאו למותו של נער ביחידה לטיפול נמרץ שעות ספורות בלבד לאחר שעבר ניתוח. הועדה קבעה שהצוות איחר לאבחן שהנער מדמם משום שהערכות הדימום בוצעו שלא כנדרש ובאיחור ניכר:

"יש מקום לניטור סימנים חיוניים והפרשות כולל תפוקת שתן ונקזים לפחות אחת לשעה, בייחוד ביממה הראשונה לאחר הניתוח".

כמו כן מצאה הועדה שהנקזים ומיכלי הניקוז כוסו בשמיכה ולכן לא ניתן היה להבחין בהצטברות הדם בהם. בעניין זה המליצה:

"ראוי לשנות את מיקום מכלי הנקזים, מיקומם בצידי מיטת החולה והשארת צנרת הנקזים גלויה תאפשר מעקב מדוייק בזמן אמת. נקיטה בפעולות אלו עשוייה לתרום לצמצום הסיכוי להישנות אירוע מסוג זה בעתיד".

כמו כן נחשפה הועדה לעומס העבודה החריג הנובע מחסר תקנים. היא קבע שעומס העבודה תרם לכשל במעקב אחר הנער:

"הועדה בדעה כי יש מקום לשקול קו כונניות נפרד לכל אחת מהיחידות, כמו גם הגדלת מספר האחיות שתאפשר ניטור טוב יותר של חולים קשים ביחידה ובפרט בחולים ביממה הראשונה לאחר ניתוח".

נער נפטר מדימום לאחר ניתוח

פנייתנו למשרד הבריאות הביאה להקמת ועדת בדיקה לשם בדיקת האירועים שהביאו למותו של חולה שדימם למוות במהלך טיפול במכשיר דיאליזה. התברר שבשלב מסויים חלה תקלה במכשיר וכתוצאה החל דמו של החולה להשאב אל מכשיר הדיאליזה. כתוצאה נפטר החולה מאובדן דם מסיבי. הועדה מצאה שמות החולה נגרם בשל כך שהצוות לא היה מיומן לטפל בתקלה שבמכשיר:

"מן העדויות שהובאו בפני הועדה עולה כי צוות המחלקה לא היה מיומן דיו כדי להפעיל את מכשיר הדיאליזה ולהתמודד עם התקלה שאירעה...".

כמו כן מצאה הועדה כי לאחר מותו של החולה נעשה ניסיון לטשטש בפני המשפחה שהסיבה למוות היתה תקלה במכשיר שלא טופלה כראוי:

"למשפחת הנפטר לא נמסר בזמן אמת שהייתה תקלה... הם קיבלו סיכום מחלה שלא מתאר את מהלך האירוע ואת סיבת הפטירה...".

הועדה גם ראתה להמליץ על שינוי מדיניות של משרד הבריאות:

"הועדה ממליצה למשרד הבריאות לבחון קביעת קריטריונים מנחים להכנסתה של טכנולוגיה חדשה בדגש על טכנולוגיה של מכשירים תומכי חיים".

וכן קבעה הועדה:

"יש להקפיד לדווח למשפחה בזמן אמת על פרטי המקרה כפי שאלו ידועים באותו הרגע...".

חולה דימם למוות בעת שעבר דיאליזה

במהלך לידה נגרם קרע ברחמה של היולדת. מיד לאחר הלידה כבר הופיעו סימנים מדאיגים שהעידו על כך שהיולדת סובלת מדימום משמעותי. למרות זאת לא ננקטו בזמן הצעדים הנדרשים לאיבחון מקור הדימום ולטיפול בו. כתוצאה נפטרה היולדת מאובדן דם.

פנייתנו למשרד הבריאות הביאה למינוי ועדת הבדיקה שמצאה ליקויים רבים בטיפול ביולדת שהביאו למותה. וכך קבעה:

"... מצאנו כי לאחר הלידה חל עיכוב משמעותי בזיהוי הדימום, שהוביל להלם התת נפחי ממנו סבלה היולדת, ובאיתור הקרע ברחם, ובהתאם, איחור במתן הטיפול הכולל מתן דם ומוצריו והתערבות ניתוחית דחופה".

יולדת דיממה למוות מקרע ברחם זמן קצר לאחר הלידה

ליתיום היא תרופה יעילה, אך יש לתת אותה בזהירות שכן די במינון עודף קל על מנת להפוך אותה לרעילה. כך היה: החולה שטופל בהצלחה מזה שנים בליתיום, אושפז בבית חולים כללי בשל זיהום שגרם לאי ספיקת כליות. לכן חלה ירידה בפינוי התרופה מן הגוף. בכדי למנוע הצטברות קטלנית שלה היה על הצוות הרפואי להתאים את מינון התרופה עד לאחר ריפוי הכליות. בפועל המשיכו לתת את אותם המינונים ולכן התרופה הלכה והצטברה בדמו של החולה עד שגרמה להרעלה שהביאה למותו.

ועדת הבדיקה שהוקמה לדרישתנו קבעה שמותו של החולה נגרם כתוצאה מכשלים חמורים והוסיפה:

"אין ספק שהעדר המעקב אחר הטיפול הפסיכיאטרי בליתיום הוא כשל שראוי ללמוד את לקחיו ולהפיץ לכלל הקהילה הרפואית... האירוע הטראגי מאיר צד אפל של 'ירח' הטיפול הפסיכיאטרי במערכות הטיפול הרפואי..."

מתמודד נפש שטופל בליתיום נפטר כתוצאה מהרעלת ליתיום

תינוק שוחרר לביתו לאחר הלידה במצב טוב. לאחר יום חלה הדרדרות במצבו בשל היצרות מולדת באבי העורקים (קוארקטציה). זהו מצב בר טיפול ואולם התינוק שהובהל לבית החולים לא אובחן, לא טופל ונפטר בשל שרשרת הכשלים.

לדרישתנו הוקמה ועדת בדיקה שקבעה שהתינוק נפטר בשל הכשלים של צוות בית החולים, כך נרשם:

"הטיפול בחדר המיון אליו הגיע במצב קריטי היה מינימאלי...".

ביחס לאיכות הטיפול פסקה הועדה בחומרה:

"לא בוצע צילום חזה שהוא צעד דיאגנוסטי בסיסי שהיה מגלה חשד לקיום המום...".

באשר לסיכויי הצלתו של הילד קבעה הועדה:

"אבחון של קוארקטציה היה מאפשר טיפול מידי בפרוסטגלנדינים שהיה לו סיכוי ריאלי להצליח...".

מוות של תינוק בשל כשלים בבית החולים

מתמודדת נפש אושפזה בשל התלקחות מחלתה בבית חולים פסיכיאטרי. היא שוחררה לאחר אישפוז ממושך רק לאחר שהצליחו לאזנה באמצעות תרופות שעלותן יקרה. במעמד השחרור הובטח למטופלת שהייתה מוגבלת מאד באמצעיה הכלכליים שאת התרופות תמשיך לנפק לה מעתה קופת החולים בקהילה. ואולם משפנתה המטופלת לקופת החולים היא נתקלה בסירוב הקופה לממן את הטיפול היקר... מאחר ולא היה בידי החולה לרכוש מכיסה את התרופות היקרות – היא נותרה למעשה ללא טיפול. כתוצאה מכך חלה התלקחות חוזרת של מחלתה והיא התאבדה.

ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות הוקמה לבקשתנו וקבעה כי חלו ליקויים משמעותיים בטיפול. כך נקבע:

"בדיקת המקרה הציפה סוגיה מערכתית חשובה שראוי להעלותה. לדעת הועדה נדרשת הקפדה ותשומת לב מיוחדת להישג ידם של המטופלים בנגישות לטיפול תרופתי...".

התאבדות משום שקופת החולים סירבה לאשר רכישת תרופות שהומלצו בשחרור מאישפוז

אישה עברה ניתוח במרכז רפואי פרטי להסרת גוש שפיר שטחי. היא שוחררה מיד לאחר הניתוח לביתה. כבר באותו יום החלה להתלונן על כאבים עזים ונפיחות שהלכה והתפתחה באיזור הניתוח. אלה סימנים המעידים על התפתחות זיהום דוהר. למרות פניות חוזרות לרופא המנתח לא נעשה דבר על מנת לאבחן את בעייתה וכמובן שהיא לא טופלה. וכך בשל זיהום חמור נפטרה המטופלת מבלי שזכתה לטיפול אנטיביוטי שהיה מציל את חייה.

ועדת בדיקה שהקים משרד הבריאות לבקשתנו קבעה:

"... האישה נבדקה על ידי הרופא כשתיעוד נעשה רק לאחר 4 ימים ובתנאים של 'רפואת פרוזדור' ללא בדיקת סימנים חיוניים".

הועדה מסיימת את הדו"ח בקביעה:

"נראה שהיה כאן 'ליקוי מאורות' ולמרות קיומם של סימנים ברורים למהלך חמור ובלתי שגרתי נשארה חשיבתו של הרופא 'נעולה' על כך שהמהלך הוא שגרתי, כפי שציפה שיקרה...".

מוות של אישה מזיהום יומיים לאחר ניתוח להסרת גוש שפיר מכף הרגל

גבר בריא בדרך כלל חש לפתע כאבים בחזה וקוצר נשימה. הוא הובהל לחדר המיון שם למרות ממצאים ברורים באק"ג לא השכילו לאבחן שהוא סובל מאוטם לבבי. לאחר השהייה של שעות בחדר המיון ומבלי שאובחן או טופל - הוא נפטר מהפרעת קצב קטלנית.

ועדת בדיקה שבחנה את המקרה לבקשתנו הגיעה למסקנות חמורות ביחס לאופן בו 'טופל' המנוח:

"על פי העולה מן הרשומה הרפואית לא היה ניסיון רציני לבדוק את עברו הרפואי של החולה. לא ניטלה אנמנזה ולא נבדקה הרשומה הרפואית של בית החולים עצמו".

הועדה קבעה עוד:

"היו מספר 'דגלים אדומים' שהצוות הרפואי לא זיהה במלוא חריפותם... שינויים באק"ג שיכולים להעיד על איסכמיה חריפה... חמצת מטבולית קשה והיפרגליקמיה... בצקת ריאות חמורה שלא קיבלה התייחסות מספקת...".

הועדה סיכמה את ממצאיה כך:

"התגובה של הצוות הרפואי הייתה איטית, לא תואמת את מצבו של החולה, וזאת ללא קשר לאבחנה מדוייקת באותה עת...".

גבר נפטר מאוטם בשריר הלב שלא אובחן בחדר המיון

אישה שסבלה מחולשה ברגליה אושפזה בבית החולים. היא שוחררה בהמלצה לביצוע בדיקת MRI דחופה במסגרת הקהילה. הפנייתו של רופא המשפחה לביצוע הבדיקה בוטלה על ידי הרופא המחוזי בטענה שאינה נחוצה... זמן קצר לאחר מכן החולשה הפכה לשיתוק מלא. רק אז ניתן האישור המיוחל לביצוע הבדיקה... אך היה זה מאוחר מדי שכן הנזק שגרם הגוש השפיר כבר היה בלתי הפיך והאישה נותרה משותקת בשתי רגליה.

פנייתנו למשרד הבריאות נענתה והוקמה ועדת בדיקה שקבעה:

"אי ביצוע בדיקת ה- MRI הדחופה עיכב את האבחון של התהליך הגידולי. אבחון בשל זה של התהליך הגידולי היה עשוי לשנות את המהלך".

ובהמשך:

"הועדה סבורה כי התנהלות מוקד האישורים של קופת החולים כפי שתוארה בפנינו צריכה להשתנות... שכן היתה חובה על הרופא שהחליט שלא לאשר את הבדיקה - לשוחח עם הרופאים בבית החולים ולהבין את סיבת ההפניה לבדיקה".

שיתוק בשתי הרגליים בשל איחור באבחון גוש שפיר בעמוד השדרה

אישה בהריונה הראשון הגיעה ללדת בבית חולים. בשלב מסויים החלו להופיע האטות במוניטור המעידות על מצוקת עובר והמחייבות ביצוע ניתוח קיסרי מידי לחילוץ התינוק. ואולם, חלף זמן רב עד אשר בוצע הניתוח. התינוק נולד כשהוא סובל מתשניק חמור ונפטר לאחר יומיים.

ועדת הבדיקה שהוקמה לבקשתנו קבעה:

"האישה הועברה לחדר הניתוח בעיכוב של 20 דקות לפחות. מדובר בשיקול דעת מוטעה של הרופאה שקרוב לוודאי באותו רגע לא הבינה כלל את בהילות המצב. התעקשות הרופאה לבצע בדיקת אולטראסאונד באותו הזמן הייתה מיותרת וגרמה גם היא לעיכוב".

פטירת תינוק לאחר לידתו

ילד שסבל מבעיות במערכת העיכול הופנה לביצוע בדיקת בליעת בריום. במקום להזריק את הבריום לצינור הזונדה המוביל את הקיבה, הזריק הרופא את הבריום דווקא לצינור העירוי שבוריד המרכזי. התינוק נפטר מיד...

ועדת בדיקה שהוקמה לדרישתנו בדקה את המקרה וקבעה:

"על הנהלת המכון הרדיולוגי לקבוע נוהל עבודה ברור לפיו על מתמחה המתקשה בביצוע בדיקה לקבל סיוע וייעוץ מרופא בכיר לגבי אופן ביצוע הבדיקה...".

ובאשר לרופא עצמו:

"על הרופא שביצע את הבדיקה לעבוד בהשגחה צמודה של רופא בכיר למשך שנה... בתקופה זו רצוי שילמד את סוגי הצינורות שבשימוש במסגרת בית חולים, מראם החיצוני ומיקומם הרדיולוגי".

פטירת תינוק בשל הזרקת בריום לוריד

אישה שסוג דמה B+ שברה את הירך ואושפזה לניתוח בבית החולים. לאחר הניתוח בשל אנמיה הוחלט לתת לה מנת דם. בשל התנהלות הצוות הרפואי היא קיבלה מנת דם מסוג A+... בשל כך פיתחה תגובה קשה ונפטרה.

ועדת הבדיקה הוקמה לדרישתנו. היא חקרה את המקרה וקבעה:

"הכשל העיקרי נובע מאי הצמדות לנוהל. בארבע תחנות בתהליך העבודה של קביעת סוג והכנת דם במקרה זה לא נעשתה פעולה מרכזית מאד וקריטית לבטיחות התהליך - והיא בדיקת התאמה של פרטי המטופל שעל המבחנה ועל גבי הטופס...".

פטירת חולה לאחר שקיבלה מנת דם שגויה

בת 38, חוסה בבית טיפולי, הסובלת מאוטיזם ופיגור, אושפזה במחלקה פנימית בקומה חמישית בבית חולים בשל חום וזיהום. למרות היותה חוסה הסובלת משיפוט לקוי היא נותרה לבדה ללא השגחה במחלקה. לאחר שעות רבות שמו לב לראשונה שהיא נעלמה ואינה במיטתה. לאחר חיפוש היא נמצאה ללא רוח חיים בחצר בית החולים לאחר שנפלה מן החלון.

ועדת בדיקה קבעה:

"הבעייה המרכזית במקרה זה הינה היעדר שיקול דעת מתאים שאפיין את כלל ההתנהלות במקרה זה... הקבלה למחלקה בוצעה על ידי תלמידת בית הספר לסיעוד שלגבי ניסיונה והפעלת שיקול דעתה יש לועדה ספק... העדר שיקול דעת זה המשיך גם במשמרת הלילה...".

הועדה המשיכה:

"ההתנהלות הבעייתית המשיכה גם לאחר שהאחיות הפנימו את העובדה שיש לשים עין על החולה הזו שהרי האינפורמציה הזו לא זרמה מאחד לשני...".

פטירת חוסה בשל השגחה לקויה של הצוות הרפואי

ילד בן 6 עבר כריתת שקדים ולמחרת בבוקר התרשם הרופא המתמחה מקריש דם באתר הניתוח. הוא דיווח לרופא הבכיר אך זה לא הגיע לבדוק את הילד ונתן הוראה לשחררו. כמה שעות לאחר הגעתו הביתה החל הילד מדמם בעוצמה. בטרם הספיקו להחזירו לבית החולים נפטר הילד.

ועדת הבדיקה שהוקמה לדרישתנו קבעה:

"הרופא הכונן לא בדק את לוע הילד טרם שחרורו למרות העובדה שהרופא המתמחה זיהה קריש דם וביקש להשאיר את הילד באישפוז. מדובר בהתנהלות החורגת באופן קיצוני מהסטנדרט המקובל...".

מוות של ילד מדימום לאחר ניתוח לכריתת שקדים

צעיר בשנות העשרים לחייו פנה לחדר המיון בתלונה של כאבים ברגל. הוא שוחרר בלי אבחנה ושב למחרת למיון ותיאר החמרה בכאבים. הוא שוב שוחרר ללא אבחנה. הוא שב למיון עוד באותו הערב והתלונן על החמרה בכאבים, נפיחות, אודם וחולשה כללית. הוא שוחרר שוב ללא שהזיהום ברגלו אובחן. למחרת הובהל כשהוא במצב קשה לבית החולים ומותו נקבע בשל זיהום שהתפשט מרגלו לדם.

ועדת בדיקה שמונתה לדרישתנו בדקה את המקרה וקבעה:

"בשלוש הפניות למיון החולה נבדק ושוחרר לביתו על ידי רופאים זוטרים ללא שום פיקוח על ידי רופא מומחה...".

"התנהלות הרופאים במיון לא הייתה משביעת רצון. הם לא ניסו להבין את הבעיה שלפניה ניצבו. הכשל הועבר מרופא לרופא ללא שמישהו טרח להעביר לעצמו ביקורת על האבחנות...".

"כאשר התמודדו עם תמונה הדמייתית בלתי שגרתית לא הייתה התייעצות עם רנטגנולוג לגבי הפענוח...".

"הועדה קובעת כי ניהול החולה בשלושת הביקורים במיון לא עמד בסטנדרטים המקצועיים המקובלים והיה רצוף כשלים מקצועיים...".

צעיר נפטר מזיהום ברגלו שלא אובחן למרות פניות חוזרות ונישנות לחדר המיון

ילד הובא על ידי הוריו לבית החולים בשל דלקת אוזניים. הוא אושפז לטיפול אנטיביוטי. במשך יומים החמיר מצבו ועל אף פניות חוזרות של ההורים לא הועלתה המחשבה על זיהום שהתפשט למוח.

ועדת הבדיקה קבעה:

"נקודת הכשל העיקרית הייתה שהצוות הרפואי סבר שמקור הנפיחות והאודם באוזן הוא אך ורק הזיהום המקומי ולא חשבו על האפשרות שהזיהום התפשט לרקמת המוח...".

ילד נותר סובל מפיגור חמור בשל איחור באבחון דלקת קרום המוח

תינוק אובחן מיד לאחר לידתו כסובל מאיחוי עצמות הגולגולת, מצב המחייב ניתוח להפרדת העצמות. במהלך הניתוח דימם התינוק כמות גדולה של דם ובעקבות כך שקע בהלם תת נפחי. על אף הסימנים הברורים למצבו הקשה התינוק לא טופל. מצבו החמיר והוא נפטר.

ועדת הבדיקה שחקרה את המקרה לבקשתנו קבעה:

"המרדים לא היה בעל הכשרה וניסיון מתאימים... העדר מערכת ממוחשבת למעקב רציף אחרי מדדים פיזיולוגיים לא אפשר תיעוד ברמה הראויה... היה כשל בהעברת מידע מסודרת לצוות התאוששות שגרם לעיכוב בזיהוי מצבו הקשה של הילד... לדעת הועדה כל אלה נובעים בראש ובראשונה מהעדר קביעת נהלי עבודה ברורים, מסודרים ומותאמים לחדר ההתאוששות...".

מוות של תינוק לאחר ניתוח תיקון מום בגולגולת

גבר בשנות החמישים לחייו שסבל מהרחבה של אבי העורקים התקבל לבית החולים בשל כאבים בחזה ויתר לחץ דם. הוא אובחן כסובל מדלקת הושט והבדיקות הנדרשות לשלול קרע באבי העורקים נעשו באיחור ניכר. בעודו באשפוז הוא נפטר בשל דימום מאבי העורקים.

הועדה קבעה:

"היה מקום לבצע אקו בשלב מוקדם יותר... לאחר גילוי הדם הפריקרדיאלי היה צריך לחשוד בדיסקציה של אבי העורקים...

פטירה בשל דיסקציה (בתרת) של אבי העורקים

גבר בשנות החמישים לחייו נזקק לניקוז נוזל בין קרומי הריאה. לשם כך הוחדר נקז בין צלעי על ידי מתמחה. בשל חוסר מיומנות ומבלי שנעשה שימוש באמצעי ההדמייה הנדרשים הוחדר הנקז נמוך מדי ולכן חדר לבטן במקום לחזה. בבטן גרם הנקז לקרע של הכבד ודימום רב. האבחנה נעשתה באיחור והחולה נפטר.

ועדת הבדיקה הוקמה בשל דרישתנו וקבעה:

"על מנת להימנע מאירוע מסוג זה שאירע יש לנקוט בכל האמצעים כדי למנוע אותם. אמצעים אלו כוללים דיון מושכל על הבעיה הרפואית של החולה בנוכחות הרופאים האחראים. פענוח מדוקדק של בדיקות ההדמיה ושימוש נרחב בבדיקות מנחות כדוגמת אולטראסאונד או סיטי. בדיקות הדמייה אלו חייבות להיות זמינות והן הוכחו כמורידות בצורה משמעותית את שיעור הסיבוכים של ניקוז או ניקוז חלל פלאורלי".

פטירה מדימום בשל החדרה כושלת של נקז בין צלעי

גבר בשנות השלושים סבל מהפרשת יתר של קורטיזול בשל גוש שפיר בבלוטת יותרת המוח. הרופאה המטפלת החליטה בלי כל סיבה שההפרשה נובעת דווקא מבלוטת יותרת הכיליה והפנתה אותו להסרתה... בניתוח המיותר להסרת בלוטת יותרת הכיליה שגה המנתח והסיר דווקא את זנב הלבלב...

ועדת הבדיקה קבעה:

"הרופאה נכשלה במבחן האנדוקרינולוג הסביר משום שהתעלמה או פענחה באופן לקוי תוצאות בירור ביוכימי שהצביעו בבירור על בעיה ביותרת המוח ולא על יותרת הכיליה... היא גרמה בכך לניתוח בטן מיותר...".

ביחס לרופא שביצע את הניתוח קבעה הועדה:

"בניגוד למדינות מערביות אחרות אין בישראל מנגנון של CREDENTIALLING לכירורגים לגבי ביצוע פרוצדורות שונות. אין למעשה שום כללים או הנחיות לגבי הלימוד, הליווי והניסיון הנדרש מהמנתח לפני שבית החולים מאשר לבצע ניתוחים מורכבים... אפשר לנצל מקרה זה כדי להעלות את הבעייתיות בערכאות המתאימות ולהתחיל תהליך להסדרת הנושא...".

במהלך ניתוח שנועד לכריתת בלוטת יותרת הכליה נכרת בטעות הלבלב

גבר בשנות השבעים לחייו אושפז בשל זיהום ובלבול. הוא נשלח בשעת לילה מאוחרת לביצוע בדיקת הדמייה של המוח. בשל הבלבול הוא התקשה לשכב פרקדן בעת הבדיקה. רופא שהוזעק מן המחלקה הזריק לו חומר מטשטש ועזב את המקום. חומר ההרדמה גרם לדיכוי נשימתי והצוות הרפואי במחלקת הרנטגן לא היה בקיא בביצוע החייאה והחולה נפטר מחנק.

ועדת בדיקה שהוקמה לדרישתנו מצאה כשלים רבים:

"מדובר בכשל רב משתתפים שכולל את מנהל המחלקה, תורנית הרנטגן והנהלת בית החולים, שלא קבעה הנחיות ברורות לגבי תנאי השגחה על חולים המועברים ממחלקת האם למכוני ההדמייה (...) במסגרת הפקת הלקחים הוחלט על ידי משרד הבריאות לגבש המלצות לחוזר המחייב השגחה על חולים מסויימים בעת שהותם במכון הרנטגן ובמכונים אחרים מחוץ למחלקת האשפוז שלהם".

מקרה פטירה של חולה בחדר רנטגן

גבר בשנות החמישים לחייו אושפז בשל כאבים בבטן וירידה במשקל. במהלך האישפוז הועלה החשד שהוא סובל ממחלה ממארת ולכן נלקחו בדיקות דם ובהן גם לרמת PSA שנמצאה גבוהה מאד (סמן לגידול בערמונית). למרות התוצאה החריגה שוחרר לביתו ולאחר כשנה אובחן גידול מפושט בערמונית ששלח גרורות. החולה נפטר בשל החמצת האיבחון במועד.

ועדת בדיקה קבעה:

"אין ספק שבערכים אלה של PSA היה מקום לבצע ביופסיה של הערמונית בדחיפות ... בירור כזה לא התבצע בזמן. הסיבות לכך היו רשלנות אישית של כל אנשי הצוות... קיימת התרשמות קשה מאי הסדר ששר במחלקה בעת האירוע ... ההיגיון מחייב כי סרטן אינו דורך במקום ואם ישנו טיפול מקובל שיכול לשפר את המהלך הרי שאי מתן טיפול גרם לנזק".

פטירת חולה עקב אי אבחון סרטן

אישה בשנות העשרים לחייה התקבלה בסיום הריונה הראשון ללידה בבית החולים. התינוק נולד כשהוא בתשניק חמור ונפטר זמן קצר לאחר מכן.

ועדת הבדיקה שהוקמה לדרישתנו קבעה:

"הכשל העיקרי היה חוסר זיהוי מצוקה עוברית שהתפתחה בהדרגה במשך כ- 3 שעות, עד כדי החמרה קיצונית עם ברדיקרדיה קשה בשעה שקדמה ללידה הדופק האמהי פורש כעוברי בטעות... כל הצוות הרפואי והסיעודי היה מעורב בכשל זה... הרופאים הממונים לא גילו מספיק אחריות וגיבוי..."

פטירת יילוד בשל תשניק בלידה

ייצוג בוועדות בדיקה

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות רשאי להיענות לדרישה (מתוקף ס' 21 לחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996), ולהורות על הקמת ועדת בדיקה שתחקור את אירועי הטיפול הרפואי. הנציב ממנה לשם כך כחברים בוועדה רופאים שמומחיותם נדרשת לחקר האירוע הרפואי הספציפי וכן חבר בוועדה עורך דין מטעם משרד הבריאות.

הוועדה מזמנת את המעורבים (החולה, בני משפחתו וכן את אנשי הצוות הרפואי שנטלו חלק בטיפול) להופיע בפניה. השימועים שעורכת הועדה מוקלטים ומתומללים לפרוטוקול. הועדה שומעת את גרסאות הצדדים ובאי כוחם ומפנה אליהם שאלות במידת הצורך. לאחר סיום השימועים הועדה מגיעה לכלל מסקנות ביחס לטיב הטיפול שניתן. את ממצאיה ומסקנותיה מעבירה הועדה לידי החולה וכן לידי הצוות הרפואי.

במקרים נדירים בלבד, רשאי בית המשפט, להורות שגם פרוטוקול הדיונים שנערכו בפני הועדה יועבר לידי החולה (מתוקף ס' 21 ד' לחוק).

לאחר סיום עבודת הועדה היא מעבירה את ממצאיה גם לנציב קבילות הציבור. במקרים המתאימים רשאי מנכ"ל משרד הבריאות או מי שמונה לכך מטעמו – להחליט על המשך הטיפול במעורבים ביחידת הדין משמעתי של משרד הבריאות. בתום ההליך המשמעתי רשאי שר הבריאות במקרים חמורים במיוחד גם להתלות את רישיון הרופא ואפילו לצמיתות.

עם השנים יזם משרדנו את הקמתן של עשרות ועדות בדיקה, ואנו מביאים כאן דוגמאות למספר קביעות של ועדות שהייתה להן גם השפעת רוחב משמעותית.

תביעה נזיקית בגין רשלנות רפואית מתנהלת בפני בית משפט והסעד המבוקש הוא פיצוי כספי. במקרים מתאימים אנו מוצאים לנכון לפנות, בנוסף לתביעה הנזיקית, גם למשרד הבריאות, בדרישה שתוקם ׳ועדת בדיקה׳ על מנת לבחון את נאותות הטיפול.

בואו נדבר